ימים לא פשוטים עוברים על עם ישראל, ורבים הנבוכים כיצד להתמודד עם המצוקה הנפשית ומהן ההשלכות ההלכתיות הנובעות מכך.

במאמר הבא ננסה לתת סקירה קטנה, דרכי זיהוי והתמודדות והשקפה הלכתית.

מהי הפרעה/חולי נפשי?

הפרעה נפשית משקפת תפקוד לא נורמלי, והיא באה לידי ביטוי במצוקה משמעותית של האדם או גורמת להפרעה משמעותית בתפקודיו השונים בחיי היומיום. בחלק מהמקרים הפרעה נפשית היא תגובה אנושית למקרה קיצוני של דחק או אובדן. “תגובה נורמלית למצב לא נורמלי”.

• רבים מהפסיכואנליטיקאים שעסקו בתחום הבריאות והחולי הנפשיים הדגישו את הקשר לסביבה ולשלב ההתפתחותי. ביניהם מוכר במיוחד אריק אריקסון אשר תיאר נורמליות כיכולת לבצע תהליכים הסתגלותיים מסוימים בכל שלבי החיים. פסיכואנליטיקאים רבים, ובראשם פרויד, טענו שבריאות נפשית היא מונח תאורטי, שלא ניתן להשיגו בפועל.

 הקו המפריד שהיה קיים בעבר בין תחלואה נפשית לגופנית היטשטש בשנים האחרונות באופן ניכר. למחלות פסיכיאטריות רבות אותרו סמנים גופניים (שינויים הורמונליים, שינויים מבניים במוח וכדומה), ולעומת זאת, למחלות גופניות יש לא פעם תסמינים נפשיים. הדבר הוביל להוצאה של מושגים כמו “הפרעות על בסיס אורגני” מה-DSM, מתוך מחשבה כי כל ההפרעות הנפשיות הן בעלות מרכיב אורגני – מונח המתאר מצב של הפרעה בהתנהגות, שמקורו בגופו של האורגניזם, ושנוצר בעקבות שינוי

באיברים, ברקמות או בחומרים הכימיים המצויים בהם. זאת בניגוד להפרעות שמקורן האורגני אינו ידוע , ומניחים כי הוא פסיכולוגי; אלו מכונות הפרעות פסיכוגניות.

מצבי סיכון להיווצרות פוסט טראומה

 הפרעות ניתוק – כגון פוסט טראומה, הפרעה פסיכיאטרית מתחום הפרעות הקשורות לדחק וטראומה המתפתחת בעקבות חוויית אירוע המסכן את שלמותו הפיזית והנפשית של אדם (טראומה), כמו מעורבות בתאונת דרכים, לידה או הריון קשים, פיגוע טרור, קרב, שוד, תקיפה מינית, נטישה, שרפה  וכדומה.

• כפי הנזכר ישנם מספר מקרים ואפשרויות בהם אדם יכול להגיע למצב פוסט טראומתי.
• בין % 50-90 של אנשים בעולם עוברים אירוע טראומתי לפחות פעם בחייהם. אירועים טראומתיים נחשבים כמשהו מצוי יחסית בעולם.
• קשה להגדיר מהו אירוע טראומתי באופן חד משמעי לכל האוכלוסייה, משום שהדבר תלוי הרבה בחוויה האישית של אותו האדם.

למרות האמור ישנם בדר”כ כמה מאפיינים הקיימים ברוב האירועים הטראומתיים:

אירוע טראומתי הוא משהו פתאומי ובלתי נתפס שלפעמים נחשב כאסון, ושגורם להרגשה של חוסר-אונים. כדי שמשהו יוגדר כאירוע טראומתי הוא צריך בדרך כלל עוצמה של אובדן או פגיעה+פתאומיות+הרגשה של אי יכולת להתמודד מול הקושי של הנעשה.

סימני פסיכוטראומה – סימנים והשלכות של טראומה נפשית בזמן האירוע, אחרי האירוע ואפילו עשרות שנים אחרי האירוע – PTSD

 בן אדם שחווה אירוע טראומתי וקשה אפשר לראות עליו חלק מהדברים הבאים: סערה רגשית, ניתוק ובלבול, פציעה עצמית, אשמה, בושה, רוגז, התנהגויות בלתי רציונליות ולא אפקטיביות, חוסר אונים, ועוד.

 פלאשבקים-זיכרונות של האירוע שצפים ועולים ברגעים שאינם קשורים לאירוע כשהאדם עסוק בדברים אחרים, האדם חווה כאילו האירוע מתרחש עכשיו אפילו שנים אחרי שהאירוע הסתיים.  תגובה גופנית (דופק מהיר, צמרמורת, הזעה או קוצר נשימה) כאשר נזכרים באירוע.  בתוך זה ישנן שתי קטגוריות של תגובות נפשיות בזמן קרות הטראומה:

תגובת-יתר וחוסר-תגובה.

תגובת יתר מאופיין בצעקות, צרחות, לחץ נפשי מאד גבוה, חזרה שוב ושוב על משפט או מילים מסוימים , אלימות ופציעה עצמית, ועוד.

חוסר תגובה מאופיין באפאטיות, ניתוק חלקי, בלבול, קפיאה במקום ו’הלם’, איטיות, אי יכולת לתפקד או לתקשר עם הסביבה, ניתוק מוחלטת, ועוד.

 כל הנ”ל יכולים להביא את הנפגע לצרות נוספות, הבאות כתוצאה עקיפה מטראומה נפשית. לדוגמא, בעיות בזוגיות וגירושין/אלימות במשפחה/פיטורין מהעבודה/נטישת החברה-הדת-אופי החיים שהנפגע היה שייך להם לפני האירוע ועוד

תהליך היווצרות PTSD הוא ע”פ השלבים הבאים:

• תגובה נפשית חריפה מדקות ושעות אחרי האירוע עד שלשה ימים Stress Acute=(ASR Reaction) –
• הפרעת דחק חריפה, שלשה ימים מהאירוע עד חודש – (Disorder Stress Acute= (ASD • הפרעת דחק פוסט-טראומתית, מחודש והלאה – (Disorder Stress Traumatic Post= (PTSD

באירוע טראומתי צפוי שכ- 80% מהנוכחים יחוו תגובה נפשית חריגה שתימשך עד שלשה ימים. מתוכם, כ- 20% מהאנשים האלו ימשיכו לחוות סימפטומים של טראומה עד חודש. 20% מתוכם שלא יטופלו ימשיכו למצב פוסט טראומתי. זאת אומרת שבשקלול, כחמישה אחוזים מכלל האנשים שחוו טראומה ולא טופלו בהתאם יגיעו למצב פוסט טראומתי.

• לאחר תחקיר שהתבצע עם דר’ לעבודה סוציאלית שהינו מומחה לתחום הסיוע הנפשי הראשוני מטעם משרד הבריאות, אשר פיתח מודל אוניברסלי לאומי לטיפול במקרים הנ”ל, הובהרו הנקודות הנ”ל: .1 למרות שבשלב הראשוני ישנן לכאורה 72 שעות, ישנה חשיבות לטיפול תוך 6 שעות, בטרם המוח משחרר קשורי חלבון (דופמין, סרוטונין) אשר מקבעים יותר את הטראומה ואשר מקשים על הטיפול בהמשך.

.2 הליך הריפוי יותר טבעי כאשר הוא נעשה ומבוצע במקום קרות האירוע הטראומתי וסביבתו. .3 אירוע מתגלגל ובלתי צפוי, כגון: נעדרים, סבב מלחמתי, או אירוע עם מעורבות סביבה מרובת ילדים, או אדם עם רגשות אשם. המקרים הנ”ל מסווגים יותר כמועדים למחלת נפש, לפגיעה עצמית או עשיית פעולה בלתי אחראית ומסוכנת אחרת. כמו”כ גם אדם עם רקע נפשי או בריאותי שאינו תקין מלכתחילה .

חשוב לציין, שגם מתוך רוב האנשים “שהבריאו” לבד ולא המשיכו עם תגובת הדחק לאחר שלושה ימים, עדיין תיתכן התפרצות של תסמינים פיזיולוגיים שאינם מובנים לכאורה כסכרת, כולסטרול ועוד.

תסמונת הלב השבור (נקראת גם טʔקוֹצוʘבʘוֹ) היא כשל לבבי זמני הנגרם עקב מועקה נפשית חמורה. הלוקים בתסמונת זו מפתחים כאבים בחזה ושינויי א.ק.ג ולעיתים גם סימני אי ספיקת לב, הסיבות לתסמונת הן ככל הנראה תגובת הלב לרמה גבוהה של הורמוני סטרס (אדרנלין לדוגמה) שמופרשים בתגובה למצב הנפשי. בשלב החריף של המחלה היא עשויה להגיע לכדי סכנת חיים. האירועים שעלולים לגרום למועקה נפשית שתוביל לתסמונת: מוות פתאומי של אדם אהוב, פחד שמעוררת אבחנה רפואית מדאיגה, קורבן התעללות, תאונת דרכים , ניתוח גדול, גירושין, לעיתים אף אירוע משמח מאוד ומפתיע. (כמובא בגמ’ על אותו תנא שהגיע לביתו בפתאומיות ואשתו מתה).

חשוב לאבחון את התסמונת כיוון ש1- מתוך 5 הלוקים בתסמונת יפתח סיבוכים, שיעור הדומה לשיעור הסיבוכים מאוטם שריר הלב. סיבוכים אלו כוללים הפרעות קצב לבביות, אירועים מוחיים ואף מוות. לרוב תופעה זו מופיעה לפחות מספר שעות לאחר קרות המקרה.

מקרים מסבבי מלחמה קודמים.

• האירוע הראשון התרחש בעיר ראשון לציון, מספר שעות לאחר מותה של אישה בביתה, כתוצאה מפגיעה ישירה של רקטה בתחילת הערב. חברתה שנודע לה על כך, נתקפה בחרדה, ותוך זמן מה לקתה בליבה והובהלה לבית החולים אסף הרופא, שם לא נותר לרופאים אלא לקבוע את מותה.
• במקרה אחר, ביהוד, איתרו הבוקר כוחות ההצלה גבר בן 36 השוכב מוטל מחוסר הכרה, מעט לאחר הישמע האזעקות. ההערכה, גם כאן, הוא שמדובר באירוע לבבי בעקבות חרדה מוגברת.

הלכה פסוקה ומבוררת היא ש”ספק פיקוח נפש דוחה את כל התורה כולה חוץ מע”ז גלוי עריות ושפיכת דמים” (אלפסי סנהדרין פ”ח דף רפ”ז ע”ב), שנאמר “אשר יעשה אותם האדם וחי בהם” – ולא שימות בהם. יומא פ”ה ע “א/ב. ובשו”ע שכ”ח סע”ב כתב זאת בלשון מצוה.

האמור נידון וידוע היטב בכל הקשור לעניין חולי וסכנת הגוף, מיהו בכל הקשור לחולי נפשי הדברים סתומים ואינם מבוררים.

בשו”ת שבה”ל ח”ד סיל”ד כתב “הנה פשוט לדידי דלהציל אדם שלא יתהפך מפיקח שולט על עצמו לשוטה גמור שאינו שולט על עצמו הוא פיקוח נפש גמור… וכתב טעמו גם דהפקעתו מדין פיקח לדין חש”ו הפטור מן המצוות מכריחה דנאמר “חלל עליו שבת אחת בכדי שישמור שבתות הרבה”.

בשש”כ פרק ל”ב סע’ י”א אוי’ד (עמ’ תקכ”ו מהדורה חדשה) כתב: ” במקרים הבאים יש לנהוג בחולה כדין חשיב “ס גם קודם שנקבע הדבר ע”י רופא… איבוד הכרה, הלם או חשש הלם… או בשל אסון כבד או פיגוע…” בתשובה מכתב יד של הגר”א וייס התיר בנד”ן, ודימה ליולדת כבסימן ש”ל סע”א, דאע”פ שאחת מאלף לא מתה והוי דבר טבעי, משרא שרי לחלל בדאורייתא (משום דסו”ס הויה מסוכנת כבר כרגע). ומ”מ משנים היכא דאפשר . וכן הכא דהחילול של קריאת והגעת המטפל הנפשי הינו כעין רפואה ממש, ולא רק עשיית פעולה חיצונית למנוע טירוף הדעת כקריאת קרובו של שכיב מרע שמא תיטרף דעתו (שו”ע ש”ו סע”ט) שהתירו רק ע”י מלאכה דרבנן לדעת רוב הפוס’. יבי”א ח”י או”ח סיכ”ט או’ב.

פסיקת הראשל”צ הרב יצחק יוסף במכתב: “הנה כמובן כל עוד שישנם אנשים הזקוקים לעזרה הן נפגי גוף והן נפגעי חרדה, מצוה וחובה קדושה לתת להם את הטיפול ההולם. ואין לזלזל בנפגעי חרדה מלתת להם טיפול, כי פעמים רבות ההשלכות מפגיעה בנפש קשות מנפגעי הגוף. וכלל גדול מסרו לנו חז”ל, שאפילו ספק פיקוח נפש דוחה את השבת. וכל מה שעושים למען הצלת נפשות ואפילו מחמת ס”ס אין בכך כל חילול שבת”. באסיא ק”א עמ’ 16 הובאה תשובה של הגר”י זילברשטיין בנוגע לטיפול בחללים בשבת. והתיר לחלל שבת לצורך כך משום שהוי פיקוח נפש שיבואו ההורים ויראו את ילדם מוטל כך על הכביש ויתעלפו ויבואו לסכנה. וסיפר שם בשם דר’ קוזניץ על בחורה שעברה במקום פיגוע וראתה גופה שאינה ממשפחתה ולמרות זאת חטפה התקף לב ואושפזה. הא לנו את חומרת הפגיעה הנפשית של חרדה והשפעותיה. עוד נאמר לי בע”פ ע”י פרופ’ אוריאל לוינגר רופא חרדי יר”ש מבי”ח לניאדו ששאל בנד”ן של חילול שבת לצורך טיפול נפשי בשטח את הגר”י זילברשטיין, והורה לו “כמעשהו בחול כך מעשהו בשבת”.

יש עוד לדון רבות בנידון ההלכתי, אך קצרה היריעה במאמר זה.

הכלל העולה והמורם מן האמור:

הפוסקים התייחסו לחשש חולי נפשי כחשש פיקוח נפש והתירו לעבור על איסורי תורה בכדי לסייעו מכמה טעמי: חשש לפגיעה עצמית או של הזולת, חשש מהשלכה לבעיה פיזיולוגית גופנית מסכנת חיים מיידית או עתידית, הפקעתו מדין פיקח לדין חש”ו הפטור מן המצוות וא”כ שמא נאמר “חלל עליו שבת אחת בכדי שישמור שבתות

הרבה”. יומא פ”ה ע”ב. וכן הרי עצם הצער והחרדה כבר מקנים לאדם דין של חולה שאיב”ס. שכ”ח סעי”ז. – ראוי לחלק בין מקרים המוניים בפרהסיה, בהם מחד אין חששות של קירבה אך מאידך הדבר עלול לגרום לזילותא. לבין מקרים פרטניים בהם היחסיות הפוכה ולרוב אינם דחופים ובהולים.

– אשר על כן, ראוי בטרם נקיטת צד והיכא דאפשר להיוועץ בדמות תורנית מובהקת המכירה את כלל הנתונים ההלכתיים והמקצועיים לעיל. כאשר לעומד מן הצד ואינו מונח בחומר, הדבר עלול להיראות כתמוה. כמו כן, מומלץ להגיע עם חוו”ד של המטפל אשר מכיר נתוני המטופל כאשר מדובר במקרה פרטני (להבדיל מאירוע המוני ופתאומי כגון פיגוע, תאונה קשה, אובדן פתאומי וכו’).

– הרבה פעמים ניתן לעשות פעולות “קטנות” שעשויות להפחית את חומרת “האיסור/עבירה”. כגון; עשית המלאכה בשבת בשינוי ושלא כדרכה ועוד.

כיצד מסייעים ברמת השטח?

• למעשה דרכי הטיפול הראשונים פשוטים למדיי (באופן יחסי), ומטרתם להכיל את רגשות הנפגע, לנרמל את התחושות שלו, לתת לו הרגשה שאינו לבד ולסייע לו בצרכיו המיידיים.
• רוב הסיוע הינו בדיבור בלבד. במקרים של ניתוק המטופל מהסביבה (דיסוציאציה) ישנן טכניקות ע”י מגע בשביל לעודד פעילות מוחית פחות ריגשית “ולהחזיר אותו”.
• לא תצליחו לעזור למישהו במצב נפשי קשה אם אתם בעצמכם לא יכולים קודם כל להבין ולדמיין את החוויה שלהם ואיך הם מרגישים, רק אם נתייחס להם בצורה אמפטית נוכל לשדר להם שאכפת לנו ושאנחנו שם לשירותם ולטובתם. מתוך יחס אמפתי ומקצועי נדע איך להתנהג עם המטופלים שלנו בהתאם לאופן שישתפו אותנו ויכניסו אותנו לסיפור שלהם.
• חשוב לשים לב שאיננו רוצים בשלב זה לדבר אל הרגשות שלהם אלא להפעיל אותם ולמנוע מצב של קיבעון רגשי. דיבור של רגש יפעיל את האמיגדלה (בלוטה מוחית הקשורה לוויסות הורמונלי, עצבי, זיכרון טראומתי ועוד) שתגרום להפעלת המערכת הסימפתטית (מערכת עצבית הפועלת במצבי דחק ולחץ בגוף) שתגרום ל HY) אוורור יתר/נשימות מהירות) או לחילופין ניתוק/דיסוציאציה. יכול להיות מצב שבו שלשה אנשים בני אותה משפחה ישמעו את אותה הבשורה הרעה- שיקיריהם נהרג בתאונת דרכים לדוג’, וכל אחד מהם יגיב בצורה שונה, “הגדול נקרע מצחוק, השני בוכה קשה, והשלישי בהלם”. נצטרך להתייחס לכל אחד בצורה שהוא צריך, ולהבין את צרכיו האישיים.

במקום לתת עצות למטופל, ננסה לשאול אותו מה הוא צריך ואיך הוא חושב שהכי מתאים לו, וכך נספק לו את מה שהוא צריך. עדיף ללכת אחרי המטופל מתי שאפשר ולתת לו לקחת אותנו לאן שהוא צריך, מאשר שאנו נצווה עליו לעשות כך וכך, משום שכך אני חושב שהכי שטוב לו. אמנם יש מצבים שהמטופל אינו מסוגל לחשוב בשביל

עצמו ולהחליט דברים. במקרים שכאלו אנו נצטרך להיכנס לתמונה קצת יותר, אבל בדרך כלל ננסה ללכת אחרי המטופל.

עזרה ראשונה פסיכולוגית – PFA

1 יצירת קשר: הצג עצמך למטופל בצורה לא פולשנית, אמפטית

2 בטיחות ונוחות: וודאו בטחון מידי ומתמשך, דאגו לנוחות פיזית

3 ייצוב (במידת הצורך) סייעו לניצולים המומים רגשית או מבולבלים.

4 איסוף מידע על הצרכים והדאגות העכשוויים: זהו צרכים ודאגות מידיים, אספו מידע נוסף, והתאימו בהתאם התערבויות לעזרה ראשונה פסיכולוגית

5 סיוע פרקטי: תנו מענה פרקטי לצרכים ולדאגות מידיים

6 מידע על התמודדות: לספק מידע על תגובות ללחץ והתמודדות בכדי להוריד את מפלס המצוקה ולקדם תפקוד הסתגלותי.

.7 חיבור לרשתות תמיכה חברתיות: יצרו קשר קצר או מתמשך עם מעגל התמיכה הראשון ומקורות תמיכה אחרים, לרבות בני משפחה, חברים ומשאבי עזרה קהילתיים.

טיפים להקשבה אקטיבית ואמפטית

• לרדת לגובה המטופל
• לצור קשר עין
• לצור אימון מתוך יחס מקצועי
• להראות אמפטיה
• להקשיב עד הסוף
• לשאול שאלות פתוחות מתי שאפשר
• לא לדבר מתוך שיפוטיות

בראל צמח, רב ומו”צ.

רב יחידת חוס”ן, יועץ פוריות, יועץ נישואין ומשפחה BA